O Supremo Tribunal Federal (STF) aprovou recentemente uma decisão que muda de forma significativa o relacionamento entre usuários e planos de saúde. O tribunal definiu que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passa a ser taxativo mitigado, o que torna mais rígida a inclusão de novos tratamentos que não estejam previamente listados.

Na prática, isso significa que os planos não serão mais obrigados a cobrir automaticamente terapias ou exames fora da lista da ANS, mesmo que recomendados por médicos. Para que o tratamento seja custeado, o paciente deverá cumprir cinco critérios específicos, incluindo prescrição médica detalhada, comprovação científica da eficácia, registro na Anvisa e ausência de alternativas no rol atual.

Segundo o advogado Victor Ferreira, presidente da Comissão de Direito Médico da OAB/AL, a decisão transforma o rol da ANS de “referência mínima” em uma espécie de barreira regulatória. “Agora, o paciente precisa apresentar provas técnicas robustas e relatórios científicos para justificar a cobertura. É um novo paradigma jurídico e médico”, explica.

Impactos para pacientes e decisões judiciais

Até pouco tempo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) mantinha uma interpretação mais flexível sobre o tema, permitindo que juízes concedessem liminares para autorizar tratamentos fora do rol da ANS. Com a decisão do STF, esse caminho se tornou mais estreito. As ações judiciais baseadas apenas em laudos médicos simples correm o risco de serem indeferidas.

Para Ferreira, essa mudança traz desafios práticos. “Não basta apresentar um relatório clínico. O processo precisa demonstrar com base científica que o tratamento é eficaz, seguro e necessário. Caso contrário, o pedido pode ser negado em qualquer instância”, alerta o advogado.

Os pacientes com doenças raras e ultrarraras são os que mais sentem os efeitos da nova decisão. Por dependerem de terapias experimentais ou ainda em fase de validação, esses grupos enfrentam dificuldade em reunir as evidências exigidas. Como muitas dessas condições atingem poucos indivíduos, os estudos clínicos são limitados, o que pode inviabilizar o acesso a terapias inovadoras.

Como se proteger diante das novas regras

Diante desse cenário, especialistas orientam que os usuários de planos de saúde adotem uma postura preventiva. É essencial guardar todos os documentos médicos, exigir justificativas detalhadas em caso de negativa e reunir relatórios técnicos de qualidade. Sempre que possível, é importante incluir pareceres de profissionais especializados e referências científicas reconhecidas.

Outra medida eficaz é recorrer ao NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), que fornece pareceres técnicos utilizados por juízes em processos de saúde. Esses pareceres podem reforçar o pedido do paciente e aumentar as chances de uma decisão favorável.

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Apesar das novas restrições, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) continua valendo como ferramenta de proteção. Ele não se sobrepõe aos critérios técnicos, mas serve de apoio para garantir que as operadoras cumpram as regras com transparência e respeito. O importante é agir de forma estratégica e bem documentada para não ter o tratamento negado por falta de provas adequadas.