A morte do menino Benício Xavier, de 6 anos, ocorrida em novembro de 2025 após a aplicação incorreta de adrenalina em um hospital particular de Manaus, voltou ao centro do debate público com a conclusão das investigações que apontaram responsabilidades de profissionais de saúde e da direção da unidade hospitalar.

Com isso, o caso reacendeu discussões sobre segurança assistencial, protocolos médicos e a necessidade de rigor absoluto na prescrição e no preparo de medicamentos, principalmente em pacientes pediátricos. Além disso, especialistas alertam que a tragédia evidencia fragilidades ainda presentes nos sistemas de segurança hospitalar e reforça a importância de medidas preventivas em todas as etapas do atendimento.

Atendimento infantil exige protocolos rigorosos

Segundo o médico e professor da pós-graduação em Pediatria da Afya, Dr. Gustavo Pinato, o atendimento infantil exige uma abordagem específica e extremamente cuidadosa.

De acordo com o especialista, fatores como peso, idade, escolha adequada de medicações e vias de administração precisam passar por avaliação detalhada. Além disso, ele alerta que cada paciente possui particularidades próprias.

“A criança exige uma abordagem específica, que envolve fatores como peso, idade, escolha adequada de medicações e vias de administração. Cada paciente possui particularidades próprias, por isso qualquer medicação ou conduta deve sempre passar pela avaliação de um profissional de saúde”, enfatiza.

O pediatra explica que o preparo de medicamentos representa uma das etapas mais sensíveis da assistência médica. Isso acontece porque um mesmo remédio pode exigir diferentes formas de administração, como intramuscular, inalatória ou endovenosa, dependendo da indicação clínica.

Dessa maneira, cada via requer um preparo específico e influencia diretamente no resultado terapêutico.

Dupla checagem ajuda a evitar erros

Na pediatria, os cuidados precisam ser ainda mais rigorosos. Diferentemente do atendimento em adultos, em que muitas vezes a ampola corresponde à dose completa, crianças frequentemente necessitam de frações muito pequenas de medicamentos.

Por esse motivo, a leitura atenta da prescrição e a dupla checagem tornam-se práticas indispensáveis para evitar falhas durante o preparo e a administração.

Além disso, o especialista destaca o papel da tecnologia na redução de erros médicos. Atualmente, grande parte dos prontuários funciona em formato eletrônico, o que ajuda a diminuir riscos relacionados a falhas de escrita e dosagem.

“Um erro simples, como uma vírgula, pode ter grande impacto. Um volume de 1 ml é muito diferente de 0,1 ml, por exemplo. Sistemas com inteligência artificial já conseguem sinalizar possíveis inconsistências antes que elas cheguem ao paciente”, explica.

Ainda segundo o pediatra, a tecnologia funciona como uma ferramenta complementar no processo de segurança assistencial.

Avaliação clínica continua indispensável

Apesar dos avanços tecnológicos, o médico ressalta que a tecnologia não substitui a avaliação clínica criteriosa. Isso porque bebês e crianças pequenas nem sempre conseguem expressar dor ou desconforto verbalmente.

Nesse sentido, o olhar especializado do pediatra continua essencial durante o atendimento.

“Mesmo em neonatos e lactentes, existem métodos clínicos e comportamentais capazes de identificar sinais sutis. O pediatra consegue interpretar essas manifestações e garantir um cuidado mais seguro”, acrescenta.

Além do trabalho médico, o especialista reforça que a segurança do paciente depende de uma atuação integrada entre todos os profissionais envolvidos no atendimento.

Por isso, ele defende protocolos organizados e comunicação eficiente entre as equipes.

“O protocolo existe justamente para minimizar erros. É importante manter um fluxo organizado, começando pela prescrição médica, passando pela dupla checagem da enfermagem e incluindo comunicação clara com os familiares. O envolvimento de toda a equipe multidisciplinar aumenta a segurança do paciente”, afirma.

Caso deve servir de aprendizado

Para Dr. Gustavo Pinato, a repercussão do caso deve servir como aprendizado para o setor de saúde.

Segundo ele, situações como essa precisam estimular mudanças práticas dentro das instituições hospitalares.

“O caso do Benício precisa passar por revisão e estudo para evitar situações semelhantes no futuro. Isso exige revisão de processos, fortalecimento de protocolos e compromisso permanente com a cultura de segurança. A melhor resposta a um erro é trabalhar para impedir que ele aconteça novamente”, conclui.

Sobre a Afya

A Afya é considerada o maior ecossistema de educação e soluções para a prática médica no Brasil. Atualmente, a instituição reúne 38 instituições de ensino superior, sendo 33 delas com cursos de Medicina. Além disso, possui 25 unidades voltadas para pós-graduação e educação continuada na área da saúde.

A empresa conta com mais de 3,7 mil vagas de Medicina aprovadas pelo MEC e já formou mais de 24 mil alunos nos últimos 25 anos. Ao mesmo tempo, desenvolve soluções digitais voltadas ao suporte da prática médica, como Whitebook, iClinic e Papers.

Em 2024, a empresa passou a integrar o programa “Liderança com ImPacto”, do Pacto Global da ONU. Dessa forma, atua como porta-voz do Objetivo de Desenvolvimento Sustentável 3, voltado à saúde e bem-estar.